Înscriere Standard M – transfer – INSIDE Medical Congress

Nume complet *

Recomandabil fără diacritice.

Prenumele complet *

Recomandabil fără diacritice.

Nume Facebook

Opțional, pentru adăugarea în grupul First Generation INSIDER. Lăsarea necompletată a câmpului presupune acceptul imposibilității de a fi adăugat în grup.

Număr de telefon *

Adresa de email *

Specialitate *

Cod Unic de Identificare al Medicului - CUIM *

Grad Profesional/Didactic *

Spital și localitate

Numele spitalului în care vă desfășurați activitatea și orașul.

Pachet Ales *

Standard M (250 RON); Standard M+ (300 RON); Premium M (350 RON); Premium M+ (400 RON).

Mărime tricou *

Parolă *

Password

Confirm Password

Name